Akademkinja Vanja Bašić Kes, IASAinBiH, Pročelnica Zavoda za neuroimunologiju, neurogenetiku I bol, Klinike za neurologiju KBC Sestre milosrdnice
Migrena je jedna od najčešćih vrsta glavobolje koja se javlja periodično, a predstavlja jedan od deset najčešćih razloga zbog kojih se pacijenti javljaju liječnicima obiteljske medicine, u specijalističke neurološke ambulante i ambulante hitne medicine.
Bol u glavi kao simptom je opisivana tijekom povijesti, što dokazuju brojni povijesni izvori, a s vremenom se na temelju kliničkih promatranja počela naglašavati ponavljajuća, unilateralna glavobolja, nazvana „hemikranija“, koja je bila praćena osjetljivošću na svjetlost i zvukove, uz češću pojavnost kod osoba ženskog spola.
Prevalencija je veća u pripadnica ženskog spola i iznosi 18,9 %, dok u muškoj populaciji iznosi 9,8 %. Migrena ponajviše pogađa radno sposobno stanovništvo, odnosno dobnu skupinu 25 – 55 godina, što se značajno odražava na produktivnost te populacijske skupine.
Istraživanja pokazuju da pojedine osoba imaju 70 % veći rizik oboljevanja od migrene ukoliko imaju oba roditelja bolesna, a 45 % veći rizik imaju oni s oboljelim samo jednim roditeljem. Nadalje, rizik je 30 % veći ukoliko u obitelji određene osobe postoji rođak koji je bolestan.
Smatra se da je riječ o poligenskom karakteru nasljeđivanja, npr. kod hemiplegične migrene identificirana su 4 mutacije koje potencijalno mogu uzrokovati navedenu bolest.
Provocirajući čimbenici koji dovode do aktivacije generatora migrene su brojni i mogu se podijeliti u nekoliko skupina:
emocionalni stres (u 80% slučajeva provocira migrenu): tjeskoba, potištenost, uzbuđenje, stres;
hormonski status (u 65% slučajeva): oralni kontraceptivi, hormonska nadomjesna terapija, mjesečnica, ovulacija;
vanjski podražaji: klima, velike nadmorske visine, vruće kupke, intenzivni mirisi, buka;
fizički podražaji: putovanje, umor, tjelovježba, pušenje, glad (57%), nesanica (50% ) duže spavanje, spolni odnos;
prehrana: čokolada, sir, alkohol, kofein, kineska hrana;
lijekovi: estrogen, nitroglicerin, hidralazin, histamin, ranitidin te
sistemene bolesti: truma glave, zubobolja.
Klinička slika i klasifikacija migrene
Migrena je primarna, funkcionalna, periodična, srednje jaka do jaka glavobolja koja neliječena traje između 4 do 72 sata. Često je praćena mučninom i/ili povraćanjem, fotofobijom i fonofobijom, a za nju je karakteristično pogoršanje simptoma tijekom fizičke aktivnosti.
Glavobolja je tipično jednostrana (zahvaća jednu polovicu glave) i pulsirajuća, a traje od 4 do 72 sata. Ostali simptomi mogu biti mučnina, povraćanje, fotofobija (osjetljivost na svjetlost), fonofobija (osjetljivost na zvukove), a bol se obično pojačava pri tjelesnoj aktivnosti.
Oko trećine bolesnika s migrenskim glavoboljama doživljava simptome aure: prolazne poremećaje vida, osjeta, govora ili motorike koji ukazuju na skoru pojavu glavobolje.
Uzrok migrena nije u potpunosti jasan, međutim, istraživanja pokazuju gensku sklonost pojavljivanja ove vrste glavobolje (posebice u migrena s aurom).
Zašto nastaje migrena?
Točan mehanizam nastanka migrenske glavobolje još uvijek u potpunosti nije jasan, ali u zadnje vrijeme došlo se do značajnih spoznaja koje su uvelike pomogle u pronalasku uspješnih lijekova koji su učinkoviti u smanjuju broja i težine napadaja.
Najnovije znanstvene spoznaje upućuju da je kod migrene riječ o primarno neuralnoj disfunkciji koja dovodi do sekundarnih promjena u cerebralnoj perfuziji.
Ranija saznanja, koja se temelje na učenju Wolfa, a koja uključuju vaskularnu teoriju migrene, po kojoj su aura i glavobolja posljedica vazokonstrikcije odnosno vazodilatacije krvnih žila mozga, danas se ne prihvaćaju, ali niti ne odbaciju u potpunosti.
Prema neurogenoj (ili neurovaskularnoj) teoriji, pacijent s migrenom u stanju bez glavobolje ima hiperekscitabilnost neurona moždane kore, osobito okcipitalnog korteksa (što je dokazano u studijama s funkcijskom magnetskom rezonancom mozga).
U kontekstu migrene s aurom navodi se teorija kortikalne šireće depresije (KŠD), pri čemu se iz određene točke širi val ekscitacije/depolarizacije brzinom 2 − 6 mm/min, čime se objašnjavaju simptomi aure, a potom uslijedi aktivacija trigeminalnog sustava, što je podloga faze glavobolje.
U patofiziologiji boli kod migrene, važna se uloga daje neuropeptidu CGRP (engl. calcitonin gene-related peptide) koji se izlučuje u moždanim ovojnicama (i na drugim mjestima u tijelu) iz C-vlakana te se veže na trigeminovaskularna Aδ vlakna, stimulirajući tako prijenos akutne boli, te PACAT – pituitarnom adenilat ciklaza-aktivirajućem peptidu.
Među najznačajnije okidači za pojavu migrene se obično navode: jaki stres ili opuštanje nakon stresa, promjene razine spolnih hormona u žena, gladovanje, promjene vremenskih prilika, alkohol, nesanica, mirisi, toplina, određene namirnice i pojedini sastojci (mononatrijev glutamat, nitrati/nitriti, sirevi, umjetni zaslađivači) te kofein.
Kliničku sliku migrenske glavobolje čine četiri faze: prodromalna faza, faza aure, glavobolja s popratnim simptomima i završna faza. Migrenu s aurom ima 20%, a migrenu bez aure 80% migreničara.
Dijagnostika obrada bolesnika s migrenom
Uobičajeno je da se osobe koje pate od glavobolje obrate prvo svom liječniku obiteljske medicine, liječnik bi trebao prepoznati o kojoj se vrsti glavobolje radi, pod time se prvenstveno misli na otkrivanje sekundarnih glavobolja.
Ukoliko se sumnja na postojanje patomorfološkog supstrata koji je uzrokom glavobolje, kod takvog pacijenta potrebna je hitna neurološka obrada; ovisno o simptomima slijedi se algoritam pretraga.
Ako se sumnja na intrankranijsku presiju ili AV malformaciju, najbitnija dijagnostička pretraga u tom slučaju je kompjutorizirana tomografija ili magnetska rezonanca, ponekad udružena s CT ili MR angiografijom.
Ciljana radiološka obrada je potrebna i kod poremećaja ili bolesti lica, nosa, očiju, kranijuma. U pojedinim slučajevima potrebno je učiniti i EEG prvenstveno kada se diferencijalno dijagnostički sumnja na epilepsiju.
Liječnici obiteljske medicine trebali bi specijalistima neurolozi upućivati na pregled osobe s nejasnom kliničkom slikom, odnosno osobe s rjeđim vrstama glavobolje koje zahtijevaju daljnju obradu i specifično liječenje kao i osobe kod kojih uobičajeno liječenje prema preporukama za liječenje glavobolja) nije bilo uspješno. U takve slučajeve se ubrajaju i osobe koje su razvile glavobolju radi prekomjernog uzimanja lijekova, najčešće analgetika. Potrebno je poticati pacijente da se jave prvo svom liječniku obiteljske medicine, a prema potrebi i specijalisti neurologu, ovo je osobito važno za one s jakim i čestim napadajima. Nadalje, pacijente je potrebno motivirati da nastave sa započetom terapijom, a ukoliko terapija nije sasvim učinkovita ispočetka, treba objasniti sve mogućnosti liječenja.
Dijagnoza glavobolja temelji se na kliničkim kriterijima kojima su obilježeni pojedini klinički entiteti (opis simptoma, pojava, frekvencija i trajanje napadaja boli, lokalizacija i kvaliteta boli), a druge dijagnostičke metode u funkciji su isključivanja ili dokazivanja patomorfološkog supstrata koji dovodi do glavobolje.
Glavobolje se dijele prema postojanju detektabilnoga patomorfološkog supstrata na primarne (bez supstrata dokazivog konvencionalnim dijagnostičkim metodama) i na sekundarne (simptom dokazivoga patomorfološkog supstrata).
Dijagnostički kriteriji za sve glavobolje detaljno su opisani i standardizirani u Međunarodnoj klasifikaciji glavobolja, koja se neprestano nadopunjuje i mijenja prema novim znanstvenim spoznajama, a trenutačno vrijedi 3. verzija iz 2018. Godine.
U njoj su pojedini klinički entiteti svrstani u zasebne skupine prema zajedničkim patofiziološkim uzrocima i kliničkim obilježjima, s objašnjenjima o potrebi provođenja dodatnih dijagnostičkih postupaka, a u nekim slučajevima i praćenja terapijskog učinka pojedinih lijekova na glavobolju.
Diferencijalna dijagnoza migrene
Migrena je primarno klinička dijagnoza koja se postavlja na temelju navedenih kliničkih kriterija. Ipak, u sklopu dijagnostičke obrade i isključenja sekundarne glavobolje, redovito se poseže za slikovnim metodama – CT mozga ili MR mozga. Sukladno hrvatskim smjernicama za liječenje primarne glavobolje te preporukama Američkog društva za glavobolju (AHS), slikovne metode (neuroimaging) indicirane su kod:
– prve ili „najgore do sada” glavobolje, osobito ako je nastupila naglo
– perzistirajuće pulsirajuće jednostrane glavobolje
– promjene u karakteru, intenzitetu ili frekvenciji boli
– kronične dnevne glavobolje, glavobolja koja je uvijek na istoj strani, glavobolja koja uvijek budi iz sna
– odstupanja u neurološkom statusu (koji ne odgovaraju auri)
– precipitacije boli izvođenjem Valsalvinog manevra
– nastupa migrene nakon 50. godine života
– nastupa nove glavobolje nakon ozljede glave (ili značajne traume) te u imunokompromitiranog pacijenta (s karcinomom ili HIV infekcijom)
– glavobolje praćene vrućicom, kočenjem vrata
– glavobolje uz prisustvo edema papile, kognitivnih smetnji, promjena osobnosti ili epileptičkih napada
– atipični karakter glavobolje ili loš odgovor na optimalnu terapiju
Neuroimaging nije potreban kod pacijenata s anamnezom ponavljajućih, „stabilnih”, migrenskih glavobolja i urednim neurološkim statusom. Prethodno navedene karakteristike, naime, ukazuju na moguću sekundarnu glavobolju koja može i koegzistirati s migrenom.
Također je u okviru dijagnostičke obrade preporučljivo laboratorijskim pretragama isključiti komorbiditete koji mogu imitirati simptome migrene ili komplicirati njezino liječenje.
Ukoliko se dijagnostičkim metodama isključe strukturalni ili drugi specificirani uzroci, vjerojatno je riječ o primarnoj glavobolji. Razlikovanje migrene od ostalih primarnih glavobolja također je važno radi planiranja optimalnog terapijskog pristupa.
U diferencijalnoj dijagnozi migrene u obzir dolaze: intrakranijske aneurizme, ekspanzivne lezije, tromboza cerebralnih vena i venskih sinusa, disekcijski sindromi, intrakranijska krvarenja, Tolosa-Hunt sindrom, upalni procesi – sinusitisi, temporalni arteritis, encefalitisi i meningitisi, kao i druge primarne glavobolje – kronična paroksizmalna hemikranija, klaster glavobolja i tenzijska glavobolja.
Liječenje migrene
Poznavanje kliničke slike migrene i njene IHS klasifikacije je izuzetno važno, ne samo za pravilno liječenja bolesnika, nego i za poboljšanja njihove kvalitete života kao i smanjenje socijalno-ekonomskog tereta koje mogreničari predstavljaju za cjelokupnu društvenu zajednicu.
U liječenju migrene razlikujemo terapiju boli u akutnom napadu te profilaktičko liječenje.
Svim pacijentima s migrenom potrebno je pružiti odgovarajuće akutno liječenje cilj kojega je postojana analgezija na terapiju.
Optimalna akutna terapija smanjuje vjerojatnost pretvorbe epizodne u kroničnu migrenu. Sukladno preporukama Američkog i Kanadskog društva za glavobolju, najvišu razinu dokaza imaju svi triptani i nespecifični analgetici poput paracetamola te pojedinih nesteroidnih protuupalnih lijekova.
Prepoznavanje ključne uloge neuropeptida CGRP-a u patofiziologiji migrene dovelo je do stvaranja novih lijekova. Monoklonska protutijela na CGRP (eptinezumab, fremanezumab i galcanezumab) i CGRP receptor (erenumab) te oralnih preparata poput gepanta pokazala su se učinkovitima u prevenciji migrene.
Osim farmakoloških metoda liječenja i prevencije migrene, akupunktura se pokazala kao jako uspješna metoda i liječenja i prevencije migrene i drugih oblika glavobolje. PR
