Napisala: akademkinja Vida Demarin, predsjednica Međunarodnog instituta za zdravlje mozga
Moždani udar treći je uzrok smrti u razvijenim zemljama; ispred njega su samo koronarna bolest srca i maligne bolesti. U Hrvatskoj je moždani udar na drugome mjestu uzroka smrti. Prema podacima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo i Državnog zavoda za statistiku, koji svake godine objavljuju podatke o uzrocima smrti u Hrvatskoj, bolesti cirkulacijskog sustava, u koje se ubraja i moždani udar, bile su 2018. godine 43,73 posto u ukupnom mortalitetu, tj. otprilike 23.000 umrlih osoba. U Hrvatskoj je pozitivan trend smanjenja broja bolesnika koji umiru od moždanog udara, no zabrinjava činjenica da se povećava broj žena koje obolijevaju i umiru od moždanog udara. U 2018. od cerebrovaskularne bolesti umrlo je 6137 bolesnika: 2578 muškaraca i 3559 žena. Od moždanog udara svake godine u svijetu oboli gotovo 15 milijuna ljudi, a otprilike pet milijuna umre, što je oko deset posto ukupnog broja smrti na svjetskoj razini. Najnoviji podaci govore o tome da svakih šest sekundi, bez obzira na dob ili spol, netko u svijetu umre zbog moždanog udara, a svaka šesta osoba u svijetu tijekom života oboljet će od moždanog udara. Prema najnovijim statistikama, govori se i o svakoj četvrtoj osobi. S obzirom na te alarmante podatke, Svjetska organizacija za moždani udar – World Stroke Organization (WSO) proglasila je 29. listopada Svjetskim danom moždanog udara, koji se obilježava svake godine s ciljem promicanja znanja o moždanom udaru i njegovoj prevenciji na globalnoj razini.
Što je moždani udar
Moždani udar je naglo nastali neurološki poremećaj uzrokovan poremećajem cirkulacije u mozgu, koji dovodi do nedovoljne opskrbe određenih dijelova mozga kisikom i hranjivim tvarima. Zbog nedostatka kisika i hranjivih tvari dolazi do oštećenja i odumiranja živčanih stanica u zahvaćenim dijelovima mozga, što se manifestira oštećenjem funkcija kojima ti dijelovi mozga upravljaju. Moždani udar može biti uzrokovan ugruškom koji začepi arteriju i onemogući protok krvi kroz nju (ishemijski moždani udar) ili puknućem krvne žile i prodiranjem krvi u okolno tkivo (hemoragijski moždani udar).
Oko 85 posto moždanih udara su ishemijski, a mogu biti posljedica stvaranja ugruška u oštećenoj arteriji koja mozak opskrbljuje krvlju (tromboza) ili otkidanja komadića ugruška koji je nastao na drugome mjestu (npr. bolesni srčani zalisci ili treperenje srčanih pretklijetki – fibrilacija atrija) i koji krvnom strujom doputuje i zaglavi se u moždanoj arteriji (embolija). Oko 15 posto moždanih udara su hemoragijski. Ako se krv iz oštećene krvne žile izlije u mozak, radi se o intracerebralnom hematomu, a ako se krv izlije u likvorske prostore nakon prsnuća aneurizme (izbočenje stijenke krvne žile, koje je obično prirođeno), radi se o subarahnoidalnom krvarenju. Najčešći uzrok oštećenja krvnih žila u mozgu je ateroskleroza koja dovodi do stvaranja naslaga masnoća, veziva, kalcija i drugih tvari u stijenci krvne žile, što uzrokuje njezino sužavanje i slabljenje.
Kakvi su simptomi moždanog udara
Simptomi moždanog udara ovise o teritoriju koji opskrbljuje zahvaćena krvna žila, a najčešći su:
- utrnulost, slabost ili oduzetost lica, ruke ili noge, naročito jedne strane tijela;
- poremećaj govora: otežano i nerazumljivo izgovaranje riječi, potpuna nemogućnost izgovaranja riječi i/ili otežano odnosno potpuno nerazumljiv govor;
- naglo zamagljenje ili gubitak vida, osobito na jednom oku ili u polovini vidnog polja;
- naglo nastala jaka glavobolja praćena povraćanjem bez jasnog uzroka;
- gubitak ravnoteže i/ili koordinacije, povezan s drugim simptomima;
- omaglica ili vrtoglavica, nesigurnost i zanošenje u hodu, iznenadni padovi povezani s drugim simptomima.
Određenom broju moždanih udara prethode „upozoravajući znaci“ – prolazni simptomi koji odgovaraju simptomima moždanog udara, ali znatno kraće traju i brzo se povuku, a nazivaju se tranzitorne ishemijske atake (TIA). Osobe koje su doživjele TIA-u imaju značajno veći rizik nastanka moždanog udara. Svaka TIA zahtijeva detaljnu neurološku obradu. TIA ne ostavlja neurološki deficit, a traje najčešće pet do 20 minuta; može trajati i 24 sata. Kratki gubitak vida (amaurosis fugax) može trajati nekoliko sekundi do 60 minuta. Klinička slika TIA-e ovisi o arterijskom području koje je zahvaćeno: u karotidnom slivu najčešći su simptomi istostrani gubitak vida (amaurosis fugax), homonimna hemianopsija, motorički i/ili osjetni poremećaji, poremećaji govora; u vertebrobazilarnom slivu najčešći su simptomi obostrani gubitak vida, dvoslike, vrtoglavica, ataksija, motorički i/ili osjetni simptomi te disartrija tj. otežan govor.
Koji su uzroci moždanog udara
Mnoge bolesti, stanja, okolnosti, životne navike i ponašanja dovode do nastanka moždanog udara, a nazivaju se faktori rizika za nastanak moždanog udara. Na neke faktore rizika kao što su dob, spol i genetsko nasljeđe nije moguće utjecati, ali na mnoge faktore rizika moguće je djelovati i smanjiti njihov utjecaj na povećanje rizika nastanka moždanog udara. Dob je značajan faktor rizika za nastanak moždanog udara – starije osobe češće obolijevaju, no čak 46 posto moždanih udara nastaje u najproduktivnijoj životnoj dobi između 45. i 59. godine života, zbog čega je moždani udar vrlo veliki zdravstveno-ekonomski problem. Žene su u kasnijoj životnoj dobi ugroženije od muškaraca, s obzirom na dodatne čimbenike rizika, specifične samo za žene (oralni kontraceptivi, preeklamspija, dijabetes u trudnoći, hormonska nadomjesna terapija u poslijemenopauzi). Osim toga, ženama se češće javljaju fibrilacija atrija, šećerna bolest, povišen krvni tlak, migrena, depresija i neke autoimune bolesti, što sve dovodi do većeg rizika nastanka moždanog udara kod žena u odnosu na muškarce.
Najpoznatiji faktori rizika na koje se može utjecati su: povišen krvni tlak, pušenje, srčane bolesti, poremećaji ritma rada srca (fibrilacija atrija – treperenje pretklijetki), šećerna bolest, povišene masnoće u krvi, značajno suženje karotidnih arterija, nezdrava prehrana, stres, tjelesna neaktivnost, debljina…
Kako se moždani udar liječi
Moždani udar je hitno stanje i zahtijeva hitan prijevoz i zbrinjavanje bolesnika u adekvatno opremljenoj zdravstvenoj ustanovi. Stoga je važno uočiti točno vrijeme nastanka simptoma moždanog udara i odmah nazvati hitnu medicinsku pomoć jer o tome ovisi i liječenje. Danas se primjenjuje specifična terapija za ishemijski moždani udar lijekovima koji mogu otopiti ugrušak koji je blokirao krvnu žilu. Na taj način moguće je ponovno uspostaviti krvotok i spriječiti odumiranje živčanih stanica. Ta se terapija može se primijeniti unutar prva tri sata, a prema najnovijim podacima i do 4,5 sata od nastanka ishemijskog moždanog udara te je rezervirana za manji broj bolesnika. Svi bolesnici s moždanim udarom trebaju se liječiti u posebno organiziranim neurološkim odjelima za zbrinjavanje moždanog udara, tzv. jedinicama za moždani udar.
U posljednje vrijeme otkrivene su mnogobrojne novosti na području moždanog udara, koje su bitno promijenile pristup dijagnostici, prevenciji i zbrinjavanju bolesnika s moždanim udarom.
Novosti u dijagnostici moždanog udara obuhvaćaju sve širu primjenu ultrazvučnih doplerskih metoda u prikazu ekstrakranijskih i intrakranijskih krvnih žila. Metode slikovnog prikaza (magnetska rezonancija – MR i kompjutorizirana tomografija – CT) nezaobilazne su metode u dijagnostici moždanog udara, a uvode se i nove dijagnostičke metode, poput pozitronske emisijske tomografije (PET) i jednofotonske emisijske tomografije (SPECT).
Najznačajnija postignuća na području liječenja moždanog udara su dokazana korist liječenja bolesnika s moždanim udarom u specijaliziranim jedinicama za liječenje moždanog udara (JLMU – stroke units)i liječenje ishemijskog moždanog udara intravenskom primjenom trombolitika (lijek koji otapa ugrušak), a zadnjih je godina, s obzirom na objavljene rezultate velikih studija, proširen vremenski interval za primjenu trombolitika od 3 sata na 4,5 sata od nastanka simptoma, čime se značajno može povećati broj bolesnika koji mogu primiti trombolitičku terapiju.
Naglašava se potreba za edukacijom svih profila zdravstvenih radnika i nužnost širenja svijesti u općoj populaciji da je moždani udar hitno stanje koje zahtijeva hitni transport i hitno zbrinjavanje u najbližoj adekvatno opremljenoj ustanovi, gdje će se liječiti bolesnici s moždanim udarom u skladu s nacionalnim preporukama za zbrinjavanje moždanog udara.
Napredak medicine omogućio je i primjenu intraarterijske trombolize za liječenje moždanih udara u indiciranim slučajevima, kao i liječenje mehaničkom trombektomijom, pri čemu se pomoću posebnog katetera izvuče tromb iz krvne žile i na taj se način ponovno uspostavi cirkulacija, što je za sada moguće provesti u nekoliko ustanova u Hrvatskoj, koje imaju posebno opremljene centre s mogućnošću primjene neurointervencijskih metoda.
Dakle, u liječenju ishemijskog moždanog udara došlo je do značajnog napretka i poboljšanja, no za hemoragijski moždani udar nažalost još nema značajnijih pomaka. Nekim se bolesnicima hematom, ako je smješten na površini mozga i dostupan kirurškom liječenju, operira.
Kakve su posljedice moždanog udara
Moždani udar povezan je s vrlo visokom stopom smrtnog ishoda. Kod dvije trećine bolesnika s preboljelim moždanim udarom ostaje različit stupanj neurološkog deficita, a trećina bolesnika trajno je onesposobljena i potpuno ovisna o tuđoj pomoći. Moždani udar je prvi uzrok invaliditeta, što ima velike posljedice za pojedinca, njegovu obitelj i društvo u cjelini. Najčešće posljedice moždanog udara su fizička i radna nesposobnost u mlađoj populaciji, tj. motorički deficit, te depresija, demencija i promjene ponašanja, tj. kognitivni poremećaji.
Nakon završenog liječenja akutnog moždanog udara, bolesnici s preboljelim moždanim udarom trebaju započeti program rehabilitacije. Program rehabilitacije treba provoditi multidisciplinarni tim stručnjaka, rehabilitaciju je potrebno započeti što je ranije moguće, a u program rehabilitacije treba uključiti i obitelj bolesnika. Na taj se način postiže najbolji mogući oporavak bolesnika nakon preboljelog moždanog udara. Program neurorehabilitacije potrebno je bazirati na aktivaciji mehanizma neuroplastičnosti mozga, primjenom različitih vidnih, slušnih, motornih i osjetilnih stimulusa, aktivacijom zrcalnih neurona pomoću gledanja videofilmova s naglašenim pokretima (ples, gimnastika…), slušanja glazbe, sviranja instrumenta, slikanja, modeliranja i sl. Studije pokazuju da takav pristup u neurorehabilitaciji dovodi do bržeg i značajnijeg oporavka, a poboljšava i raspoloženje.
Kako spriječiti moždani udar
Usprkos napretku u dijagnostici i liječenju moždanog udara, prevencija ostaje nezaobilazni segment u pristupu moždanom udaru.
U području primarne i sekundarne prevencije moždanog udara tijekom proteklih godina ponovno se ističe važnost primjene antiagregacijske i antikoagulantne terapije u indiciranim slučajevima. Fibrilacija atrija dokazan je značajan čimbenik rizika, posebno starijih bolesnika, stoga je indicirana primjena lijekova koji sprečavaju stvaranje ugrušaka, kao što su novi oralni antikoagulansi koji učinkovito sprečavaju nastanak ishemijskog moždanog udara. Bitni su rano otkrivanje i kontrola čimbenika rizika kao što su
povišeni krvni tlak s nereguliranim vrijednostima sistoličkog i dijastoličkog tlaka, šećerna bolest, visoke vrijednosti lipida (kolesterol i trigliceridi) u serumu, srčane bolesti (vrlo je značajan odnos srca i mozga), nezdrav način života (nezdrava prehrana, pretilost, stres, pušenje, prekomjerno pijenje alkohola, nedovoljna tjelesna aktivnost). U prevenciji cerebrovaskularnih incidenata ponovno se stavlja naglasak na značaj zdrave mediteranske prehrane, osobito bogate integralnim namirnicama, grahoricama, nezasićenim masnim kiselinama, antioksidansima i polifenolima.
Nove studije pokazale su da su nužni hitna dijagnostika i liječenje bolesnika s TIA-om, kako bi se spriječio nastanak nove TIA-e ili moždanog udara.
Značajna stenoza karotidnih arterija, prema rezultatima novih studija, mora se operirati unutar dva tjedna, a svakako se ne bi smjelo čekati do šest tjedana, kako je ranije preporučivano, jer se većina recidiva moždanog udara događa u prvih nekoliko tjedana.
Novi antikoagulacijski lijekovi, koji su u nedavno objavljenim studijama pokazali sličnu ili bolju učinkovitost od varfarina, otvaraju nove i neslućene mogućnosti u prevenciji moždanog udara kod bolesnika sa srčanim bolestima, posebice kod bolesnika s fibrilacijom atrija jer više neće biti potrebna česta kontrola koagulacijskih parametara, a i značajno bi se mogla smanjiti učestalost neželjenih događaja kod kombinirane primjene drugih lijekova koji su bolesniku potrebni.
Zadnjih godina su ponovno jasnije definirani kriteriji za vaskularne kognitivne poremaćaje i postavljeni kriteriji za dijagnozu vaskularnih kognitivnih poremećaja, njihovu prevenciju i liječenje. Time je postavljen temelj za bolju dijagnostiku, prevenciju i liječenje vaskularnih kognitivnih poremećaja. Prema novim kriterijima za vaskularne kognitivne poremećaje, moglo bi se pokazati da najčešća demencija nije Alzheimerova demencija, već vaskularna demencija, iako obje demencije imaju slične čimbenike rizika.
S obzirom na rezultate novih studija objavljenih zadnjih godina, rezultate metaanaliza i rezultate novih bazičnih istraživanja, možemo očekivati da će se pristup dijagnostici, prevenciji, liječenju i rehabilitaciji moždanog udara u sljedećim godinama još više unaprijediti.
