Iako se većina bolesnika oporavi relativno brzo, neki još mjesecima poslije osjećaju kronični umor, glavobolju, bol u mišićima, nesanicu, imaju konvulzije, paralizu, gubitak ili promijenjeni osjet mirisa i okusa te problem s pamćenjem i koncentracijom.

COVID-19 ostavlja i neurološke posljedice

Napisala: prof. dr. sc. Vanja Bašić Kes

Infekcija novim teškim akutnim respiratornim sindromom koronavirusom 2
(SARS-CoV-2) dovodi do ranije nepoznate kliničke slike koja je poznata kao
COVID-19 (COrona VIrus Disease-2019) i prvi je put opisana u kineskoj regiji
Hubei, a danas je proširena po cijelom svijetu. SARS-CoV-2 je pleiotropan
virus, što znači da može inficirati bilo koji organ. Ipak, većini bolesnika bolest
uzrokuje blage, najčešće respiratorne simptome, a nije mali broj ponajviše
mladih i inače zdravih osoba koje su inficirane i zarazne, ali nemaju nikakve
simptome. S druge strane, postoje bolesnici, najčešće starije osobe koje i inače
boluju od neke kronične bolesti (npr. dijabetesa, arterijske hipertenzije, srčano-
krvožilne, plućne, bubrežne, probavne, neurološke bolesti), čija se klinička slika
odlikuje zatajivanjem jednog organskog sustava ili nekoliko njih, a ishod je
smrtonosan. Zbog toga pandemija SARS-CoV-2 ima neizbježne posljedice na
sva područja medicine. Između ostalog, izravno i neizravno utječe na skrb o
neurološkim bolesnicima. Infekcija SARS-CoV-2 može biti povezana s
povećanom učestalošću neuroloških manifestacija kao što su encefalopatija i
encefalomijelitis, ishemijski moždani udar i intracerebralna krvarenja,
poremećaj njuha i okusa i neuromuskularne bolesti.
Nakoliko mehanizama omogućuje SARS-CoV-2 da izravno (prodorom u
središnji živčani sustav) ili neizravno (oštećenjem drugih organskih sustava i
posljedičnim sustavnim poremećajima) ošteti mozak, ali i periferne živce. Do
prodora u središnji živčani sustav i njegovog oštećenja može doći širenjem
virusne infekcije putem njušnih putova, limfne drenaže i krvi.
Osjet njuha nastaje podraživanjem njušnih (olfaktornih) stanica koje na jednom
kraju završavaju osjetnim dlačicama koje strše u sluznicu i djeluju kao receptori
za mirisne tvari, a na drugom kraju aksonima (produžecima citoplazme živčane
stanice) kojima se nakon podražaja osjetnih dlačica prenose formirani signali (u
vidu električnih impulsa) u sljedeću živčanu stanicu ili izvršni organ. Aksoni
tvore njušni put koji jednim dijelom završava u njušnoj kori (smještenoj u
sljepoočnim i čeonim režnjevima velikoga mozga) te pridonosi svjesnom osjetu
i analizi mirisa. Drugi dio aksona odlazi u limbički sustav (hipotalamus,
hipokampus i druge stare i nove moždane strukture), koji sudjeluje u njušnim
refleksima i emocionalnim aspektima mirisa (osjećaj ugode i neugode). Osjet
mirisa i okusa usko su povezani i djeluju zajedno. Oba osjeta prenose
informacije mozgu koji kombinira podatke da prepozna i ocijeni arome.

Bolesnicima s Covidom-19, posebice mladima i ponajviše ženama s blagim
oblikom bolesti, poremećaji osjeta mirisa i okusa mogu biti prvi simptom
bolesti. Gubitak osjeta mirisa može biti potpun (anosmija) ili djelomičan
(hiposmija), a tijekom bolesti (najčešće u stadiju oporavka) može doći do
izmijenjenog osjeta mirisa (parosmija). Nekim je bolesnicima i osjet okusa
istovremeno smanjen (hipogeuzija), izgubljen (ageuzija) ili promijenjen
(disgeuzija).
Između limfnog sustava nosne šupljine i središnjeg živčanog sustava postoji
anatomska veza, što vrijedi i za limfatički sustav glave i vrata, koji se drenira u
krvožilni sustav, što omogućuje da SARS-CoV-2 dospije u središnji živčani
sustav i bez svojih neurotropnih sposobnosti.
SARS-CoV-2 prilikom ulaska u stanice domaćina putem receptora dovodi do
poremećaja u reguliranju renin-angoitenzin-aldosteronskog sustava te
posljedične upale, stezanja krvnih žila (vazokonstrikcija), oštećenja endotela i
povećane propustljivosti krvnih žila. To omogućuje virusu da uđe u krvni tok, a
kasnije i u središnji živčani sustav, vezanjem za receptore na endotelnim
stanicama moždanih krvnih žila i inficiranjem endotenih stanica krvno-moždane
barijere.

Najčešći neurološki simptomi

Neizravno oštećenje središnjeg živčanog sustava posljedica je virusnog
oštećenja drugih organskih sustava (npr. pluća, srca, bubrega, probavnih organa
i dr.), njihovog zatajenja i posljedičnih teških poremećaja metabolizma,
reguliranja acido-bazne ravnoteže, ravnoteže elektrolita, hormonalnog statusa i
drugih funkcija organizma. Najvažniji čimbenici neizravnog oštećenja
središnjeg živčanog sustava su hipoksija, citokinska oluja, koagulacija i
molekularna mimikrija.
Statistička analiza (metaanaliza) u kojoj su analizirani rezultati 38 istraživanja
na ukupno 3062 bolesnika inficiranih sa SARS-CoV-2 pokazala je da su
najčešći simptomi bolesti COVID-19 vrućica (80,4 %), umor (46 %), kašalj
(63,1 %) i iskašljavanje (41,8 %). Među ostale česte simptome spadaju
anoreksija (38,8 %), otežano disanje (35 %), zaduha (33,9 %) i bol u mišićima
(33 %), a rjeđi su proljev (12,9 %), drhtavica (10,9 %), povraćanje (10,2 %) i

bol u trbuhu (4,4 %). Nedavna istraživanja ukazuju na to da, osim dišnih i
sistemskih simptoma, otprilike 36 % pacijenata s koronavirusnom-2 bolešću ima
široki spektar neuroloških simptoma (gubitak njuha i okusa, glavobolju,
vrtoglavicu, promijenjenu razinu svijesti, nedostatak koordinacije pokreta i dr.).
Vodeće bolesti središnjeg i perifernog živčanog sustava su ishemijski moždani
udar, moždano ili subarahnoidalno krvarenje, tromboza moždanih venskih
sinusa, encefalopatija, encefalitis, polineuropatija i mijastenija gravis.
Pojačana imunološka aktivnost tijekom Covida-19 može potaknuti unos SARS-
CoV-2 i protutijela (virus-anti-S-IgG) u moždane stanice, uzrokovati kroničnu
upalu i neurološko oštećenje. S obzirom na to da virus ima antigene značajke
slične onima u živčanim stanicama (molekularna mimikrija), nakon aktivne
infekcije ili čak tijekom nje može doći do razvoja autoimunosne demijelinizacije
u središnjem i perifernom živčanom sustavu, a neke do danas opisanih bolesti
osoba s Covidom-19 su akutni diseminirani encefalomijelitis, Guillain-Barre
sindrom i Miller-Fischerov sindrom.
Opservacijskim istraživanjima utvrđeno je da neurološke simptome bolesti
središnjeg živčanog sustava ima 31 % do 69 % bolesnika s teškim oblikom
Covida-19, u usporedbi sa 21 % bolesnika s lakšim oblikom bolesti. Težina
bolesti utvrđena je prema statusu plućne bolesti.
Iskustva iz 2004. nakon epidemije SARS-CoV-1 upućuju na to da postoji velika
učestalost dugotrajnih neuroloških problema nakon preboljele bolesti
uzorkovane starijim bratom SARS-CoV-2, a simptomi vezani uz oštećenje
središnjeg živčanog sustava, uključujući i kronični umor, javljali su se i četiri
godine nakon što su osobe preboljele infekciju sa SARS-CoV-1.
Iako se većina COVID-19 bolesnika oporavi relativno brzo, postoje i oni koji još
mjesecima poslije osjećaju kronični umor, glavobolju, bol u mišićima, nesanicu,
imaju konvulzije, paralizu, gubitak ili promijenjeni osjet mirisa i okusa te
problem s pamćenjem i koncentracijom. Neki su pacijenti nakon preboljelog
Covida-19 oboljeli od akutnog diseminiranog encefalomijelitisa (ADEM-a) ili
Guillain-Barre-ovog sindroma.
Osim toga, primijećena su i brojna stanja iz domene psihijatrije, poput
demencijama sličnih sindroma, anksioznosti, depresije, poslijetraumatskog
stresnog poremećaja (PTSP-a), kao i promjene u kognitivnim sposobnostima
(inteligencije odnosno sposobnosti analiziranja, zaključivanja i rješavanja
problema).

O Covidu-19 još treba puno naučiti, budući da se radi o novom virusu i vrlo
raznolikoj kliničkoj slici bolesti. Jedna od dvojbi su i moguće dugoročne
neurološke komplikacije. Jedno prospektivno istraživanje u Italiji pokazalo je da
dugotrajne neurološke manifestacije ima više od trećine bolesnika koji su
bolnički liječeni zbog bolesti COVID-19. Najčešći simptomi na koje su se tužili
bolesnici (koji nisu prethodno imali neurološku bolest) šest mjeseci nakon
izlaska iz bolnice bili su kronični umor (34,1 %), djelomični poremećaj osjeta
njuha i okusa (16,5 %), poremećaj spavanja (30,8 %), oštećenje pamćenja (30,8
%), posturalni tremor (8,5 %), mijalgije (29,6 %), parestezija (18,3 %),
posturalna nestabilnost ili pad (8,5 %) te depresija ili anksioznost (26 %).
Bolesnici koji su preboljeli teži oblik bolesti COVID-19 tužili su se na veći broj
neuroloških simptoma. Neurološki simptomi u poslije-COVID razdoblju bili su
češći kod osoba starije dobi, osoba s nekoliko popratnih kroničnih bolesti (npr.
arterijskom hipertenzijom, šećernom bolesti, kroničnom bolesti bubrega, pluća
ili jetre i dr.), kao i kod onih kojima je bilo potrebno duže bolničko liječenje. S
druge strane, oštećenje kognitivnih funkcija bilo je povezano s ozbiljnošću
bolesti COVID-19, neovisno o dobi i popratnim kroničnim bolestima.
Nedavno je objavljen rad koji je analizirao mladu populaciju koja je preboljela
COVID-19. Iznesen je podatak da je 78 % pacijenata tri mjeseca nakon što su
izašli iz akutne faze bolesti imalo blage kognitivne poteškoće, uključujući
slabije pamćenje, pozornost i percepciju. Osim toga, pokazano je da mlade
osobe nakon preboljelog Covida-19 mogu doživjeti ishemijski moždani udar,
konvulzije i Guillain-Barréov sindrom (koji obično dovodi do prolazne paralize,
iako je moguć i sudbonosni ishod, ako ga se ne prepozna i ne liječi).

Problemi s mirisom i okusom

U jednom drugom članku iznesen je podatak da mjesec dana nakon Covida-19
28 % osoba nema zadovoljavajući osjet mirisa, a 16 % osjet okusa. Kao mogući
razlog poremećaja vezanog uz njušni sustav navodi se izravni utjecaj SARS-
CoV-2 na potporne i osjetne stanice (neurone). Zbog oštećenja neurona dolazi
do poremećaja funkcioniranja cijele kaskade njušnog sustava, koja započinje
vezanjem određenih „mirisnih“ molekula na receptore neurona, što pokreće niz
biokemijskih reakcija te posljedičnog oslobađanja neuroprijenosnika koji

podražuju njušni živac s ciljem provođenja električnog signala u središnji
živčani sustav.
Mnogo manje znanja imamo o gubitku osjeta okusa, no logično je pretpostaviti
da infekcija SARS-CoV-2 može zbog mehanizama koji su ranije navedeni
dovesti do oštećenja stanica u okusnim pupoljcima jezika. Uloga tih stanica je
zapravo primanje kemijskih podražaja za okus te podražaj osjetilnih neurona
koji nakon primanja signala podražaj prenesu na ostale neurone živčanog
sustava, specijalizirane za prepoznavanje četiri osnovna okusa (slatkog, slanog,
kiselog, gorkog), dok u kombinaciji s njušnim stanicama omogućavaju
prepoznavanje aroma. 
Velik broj osoba kojima se nakon preboljenog Covida-19 osjeti mirisa i okusa
sporo vraćaju imaju fenomen izmijenjenosti mirisa (parosmija), što opisuju tako
da im svi izvori mirisa mirišu po ribi, sumporu ili užeglosti. Moguće objašnjenje
za ovakvo stanje je uspostava ponovne međusobne komunikacije oštećenih
neurona, a terapeutski postupci uključuju i ponovno učenje osjeta pojedinih
mirisa.
Razumijevanje niza simptoma vezanih uz poslije-COVID-19 sindrom nemoguće
je bez poznavanja utjecaja SARS-CoV-2 na male krvne žile i proces zgrušavanja
krvi. Cijela kaskada procesa vezanih uz navedeno dovodi do poremećaja
mikrocirkulacije praktički svih organa, a u najdramatičnijim slučajevima do
moždanog udara. Ključ razumijevanja mehanizma poremećaja mikrocirkulacije
leži u oštećenim i upalno promijenjenim endotelnim stanicama koje
predstavljaju barijeru između krvi i stijenke krvnih žila. One imaju ključnu
ulogu u kontroli tonusa krvnih žila, sprečavanju agregacije trombocita, utječu na
migraciju leukocita i kontroliraju propusnost stijenke krvnih žila. Promjene
unutar endotelnih stanica započinju procese koji dovode do narušavanja
cjelovitosti krvnih žila, potiču agregaciju trombocita i infiltraciju stijenke krvne
žile leukocitima, što ima ključnu ulogu u nastanku tromba i začepljenju krvnih
žila. 
Kao posljedica, upala endotelnih stanica krvnih žila (endotelitis) i njihovo
oštećenje rezultiraju povećanom propusnošću krvnih žila i posljedičnog
oštećenja krvno-moždane barijere. Zbog povećane propusnosti krvno-moždane
barijere, citokini, ali i brojne stanice imunosnog sustava nesmetano ulaze u
mozak, čime se opisana kaskada upalnih procesa nastavlja u moždanom tkivu,
dovodeći između ostalog i do povećanog zgrušavanja krvi i stvaranja tromba.

Studije ukazuju na to da dva do šest posto oboljelih od Covida-19, koji su
hospitalizirani, doživi moždani udar.

Poslije-COVID-19 ambulanta

Ambulanta je otvorena na Klinici za neurologiju KBC-a Sestre
milosrdnice u sklopu Zavoda za neuroimunologiju, neurogenetiku i bol,
petkom od 9 do 11 sati

Brojni zdravstveni sustavi širom svijeta počeli su formirati multidisciplinarne
timove stručnjaka koji će se skrbiti o bolesnicima s poslije-COVID-19
sindromom te im omogućiti cjelovitu dijagnostičku obradu, pravovremenu
prevenciju komplikacija i optimalno liječenje. Na temelju dosadašnjih kliničkih
iskustava, možemo pretpostaviti da će neurolozi imati velik broj pacijenata sa
simptomima koje treba prepoznati, dijagnosticirati i povezati s Covidom-19 te
liječiti na primjereni način.
Liječenje poslije-COVID-19 sindroma je simptomatsko i najčešće se nakon
nekog vremena simptomi smire ili nestanu, a važno je isključiti i neke druge
bolesti i stanja, koji se mogu javiti paralelno s poslije-COVID-19 sindromom.
Upravo radi toga ukazala se potreba za osnivanjem neurološke poslije-COVID-
19 ambulante u kojoj se dijagnosticiraju, liječe i prate bolesnici koji su preboljeli
COVID-19, a imaju neurološke probleme.
Na Klinici za neurologiju KBC-a Sestre milosrdnice u sklopu Zavoda za
neuroimunologiju, neurogenetiku i bol otprije mjesec dana – petkom od 9 do 11
sati – radi poslije-COVID-19 neurološka ambulanta. U ambulanti se zbrinjavaju
poslije-COVID-19 bolesnici s moždano-krvožilnim i neuro-imunološkim,
bolnim stanjima i kognitivnim poteškoćama.